@php
$data = [];
$data['keterangan'] = $periksa->keterangan;
if (!empty($komponens)) {
foreach ($komponens as $rows) {
$key = trim($rows->komponen);
if (!empty($key)) {
if ($key == 'keterangan') {
$data['keterangan'] .= $rows->isidata;
} else {
$data[$key] = $rows->isidata;
}
}
}
}
@endphp
|
Barcode NIK |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Barcode TBC.05 |
| |
 !!}) |
|
 !!}) |
| |
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL |
|
TBC.05 |
| |
|
|
|
|
|
|
INDONESIA 2020/EDISI 3 |
| |
FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC |
|
| |
Nama Fasyankes |
: |
{!! $periksa->nmrs !!} |
|
Nama Dokter Pengirim |
: |
{!! $periksa->klinisi !!} |
| |
Kode Fasyankes |
: |
{!! $periksa->ruangan_id !!} |
|
|
|
| |
No. Rekam Medis |
: |
{!! $periksa->noregister !!} |
|
|
|
| |
Nama Terduga |
: |
{!! $periksa->nmpasien !!} |
|
No. Telp. Pasien |
: |
{!! $periksa->tlppasien !!} |
| |
No. Induk Kependudukan |
: |
{{$nik}} |
|
No. BPJS |
: |
{{$bpjs}} |
| |
Jenis Kelamin |
: |
@if ($periksa->jkpasien == 'L')
√
@else
@endif
|
Laki - Laki |
@if ($periksa->jkpasien != 'L')
√
@else
@endif
|
Perempuan |
|
Umur |
: |
{!! $periksa->usia !!} |
| |
Alamat Lengkap |
: |
{!! $periksa->alamatpasien !!} |
|
|
| |
Kabupaten / Kota |
: |
{!! $periksa->getPasien->kota ?? '-' !!} |
|
Jenis Terduga / Pasien TBC |
| |
Provinsi |
: |
{!! $periksa->getPasien->keterangan ?? '-' !!} |
|
@if (isset($data['inlineCheckbox1']) && $data['inlineCheckbox1'] != '')
√
@else
@endif
|
TBC SO |
@if (isset($data['inlineCheckbox2']) && $data['inlineCheckbox2'] != '')
√
@else
@endif
|
TBC RO |
@if (isset($data['inlineCheckbox3']) && $data['inlineCheckbox3'] != '')
√
@else
@endif
|
Anak |
@if (isset($data['inlineCheckbox4']) && $data['inlineCheckbox4'] != '')
√
@else
@endif
|
HIV |
@if (isset($data['inlineCheckbox5']) && $data['inlineCheckbox5'] != '')
√
@else
@endif
|
DM |
|
| |
No. Identitas Sediaan |
|
Lama Riwayat Pengobatan Terduga / Pasien TBC |
@php
if (isset($data['id_lamariwayatpengobatantb']) && $data['id_lamariwayatpengobatantb'] == 'Riwayat Pengobatan < 5 tahun'){
$rw1 = ' ';
$rw2 = '√';
} else {
$rw2 = ' ';
$rw1 = '√';
}
@endphp
| |
{{$data['id_noidsediaan'] ?? ''}} |
|
{!! $rw1 !!} |
|
Riwayat Pengobatan >= 5 tahun |
| |
Tanggal pengambilan contoh uji |
|
|
: |
{{$data['id_tanggalpengambilancontohuji'] ?? ''}} |
|
{!! $rw2 !!} |
|
Riwayat Pengobatan < 5 tahun |
| |
Tanggal pengiriman contoh uji |
|
|
: |
{{$data['id_tanggalpengirimancontohuji'] ?? ''}} |
|
| |
Tanda tangan pengambilan contoh uji |
: |
|
|
Alasan Pemeriksaan : |
|
@php
if (isset($data['id_alasanpemeriksaan']) && $data['id_alasanpemeriksaan'] == 'Diagnosis TBS'){
$d2 = ' ';
$d1 = '√';
$d3 = ' ';
} else if (isset($data['id_alasanpemeriksaan']) && $data['id_alasanpemeriksaan'] == 'Diagnosis Baseline TBC'){
$d1 = ' ';
$d2 = '√';
$d3 = ' ';
} else {
$d1 = ' ';
$d3 = '√';
$d2 = ' ';
}
@endphp
| |
|
|
{!! $d1 !!} |
|
Diagnosis TBC |
|
|
{!! $d2 !!} |
|
Diagnosis Baseline TBC |
|
| |
Jenis Pemeriksaan |
|
Lokasi Anatomi |
|
{!! $d3 !!} |
|
Akhir Pengobatan |
|
@php
if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'Mikroskopis'){
$j1 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif (Xpert)'){
$j2 = '√';
$j1 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM XDR (Xpert)'){
$j3 = '√';
$j2 = ' ';
$j1 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif (Truenat)'){
$j4 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j1 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif INH (BDMAX)'){
$j5 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j1 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'PCR Open System'){
$j6 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j1 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'LPA lini 1'){
$j7 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j1 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'LPA lini 2'){
$j8 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j1 = ' ';
$j9 = ' ';
$j10 = ' ';
} else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'Biakan'){
$j9 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j1 = ' ';
$j10 = ' ';
} else {
$j10 = '√';
$j2 = ' ';
$j3 = ' ';
$j4 = ' ';
$j5 = ' ';
$j6 = ' ';
$j7 = ' ';
$j8 = ' ';
$j9 = ' ';
$j1 = ' ';
}
if (isset($data['tekslokasianatomi']) && $data['tekslokasianatomi'] != ''){
$p2 = '√';
$p1 = ' ';
} else {
$p1 = '√';
$p2 = ' ';
}
@endphp
| |
{!! $j1 !!} |
Mikroskopis |
{!! $p1 !!} |
|
Paru |
|
Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) |
|
| |
{!! $j2 !!} |
TCM MTB Rif (Xpert) |
{!! $p2 !!} |
|
Ekstraparu |
|
|
Bulan ke : |
{!! $data['id_bulankemajuantbfollow'] ?? '' !!} |
|
|
| |
{!! $j3 !!} |
TCM XDR (Xpert) |
|
|
Lokasi : |
{!! $data['id_ekstraparu'] ?? '' !!} |
|
Pemeriksaan ulang ke- : |
|
| |
{!! $j4 !!} |
TCM MTB Rif (Truenant) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bulan ke : |
{!! $data['id_bulanpemeriksaanulang'] ?? '' !!} |
|
|
| |
{!! $j5 !!} |
TCM (MTB (Rif INH (BDMAX) |
|
Pemeriksaan setelah selesai pengobatan : |
|
| |
{!! $j6 !!} |
PCR Open System |
|
|
Bulan ke : |
{!! $data['id_bulanpemeriksaansetelahselesai'] ?? '' !!} |
|
|
| |
{!! $j7 !!} |
LPA lini 1 |
|
No. Reg. TBC/TBC RO Fasyankes |
: |
{!! $data['id_noregfasyankes'] ?? '' !!} |
|
| |
{!! $j8 !!} |
LPA lini 2 |
|
No. Reg. TBC/TBC RO Kota |
: |
{!! $data['id_noregkota'] ?? '' !!} |
|
| |
{!! $j9 !!} |
Biakan |
|
| |
{!! $j10 !!} |
Paket standar uji kepekaan |
|
|
|
Secara visual dahak tampak (berilah tanda V pada kotak) |
| |
Contoh Uji |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nanah lendir |
|
Bercak darah |
|
Air Liur |
| |
@if (isset($data['id_contohuji']) && $data['id_contohuji'] == 'Dahak')
√
@else
@endif
|
Dahak |
|
Sewaktu / Pagi |
|
@if (isset($data['inlineCheckbox6']) && $data['inlineCheckbox6'] != '')
√
@else
@endif
|
|
@if (isset($data['inlineCheckbox7']) && $data['inlineCheckbox7'] != '')
√
@else
@endif
|
|
@if (isset($data['inlineCheckbox8']) && $data['inlineCheckbox8'] != '')
√
@else
@endif
|
| |
@if (isset($data['id_contohuji']) && $data['id_contohuji'] != 'Dahak')
√
@else
@endif
|
Lainnya : {!! $data['id_contohujilainnya'] ?? '' !!} |
|
Sewaktu / Pagi |
|
|
@if (isset($data['inlineCheckbox9']) && $data['inlineCheckbox9'] != '')
√
@else
@endif
|
|
@if (isset($data['inlineCheckbox10']) && $data['inlineCheckbox10'] != '')
√
@else
@endif
|
|
@if (isset($data['inlineCheckbox11']) && $data['inlineCheckbox11'] != '')
√
@else
@endif
|
| |
* Lingkari yang sesuai |
|
| |
Malang, {{$tanggal}} |
| |
| |
{{$periksa->klinisi}} |
| |
| |
HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC |
| |
| |
No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : |
|
|
| |
Contoh uji *) |
Tanggal Hasil |
Kode Unik TCM XDR (Xpert) |
Hasil Pemeriksaan TCM XDR (Xpert) *** |
| |
Dilaporkan |
| |
|
{{$data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_tglpagi'] ?? ''}} |
 !!})
| |
Neg |
H Low |
H |
FQ Low |
FQ |
Invalid |
| |
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagi'] ?? ''!!} |
Pagi |
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagineg'] ?? ' '!!}
|
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagih'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagifqlow'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagifq'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagiinvalid'] ?? ' '!!}
|
| |
|
|
Amk |
Km |
Cm |
Eto |
Error |
No Result |
| |
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagiamk'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagikm'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagicm'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagieto'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_pagierror'] ?? ' '!!}
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_paginoresult'] ?? ' '!!}
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_tglsewaktu'] ?? '' !!} |
 !!})
| |
Neg |
H Low |
H |
FQ Low |
FQ |
Invalid |
| |
{!! $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktu'] ?? '' !!} |
Sewaktu / Pagi |
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuneg']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuneg'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktunhlow']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktunhlow'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuh']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuh'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktufqlow']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktufqlow'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktufq']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktufq'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuinvalid']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuinvalid'] != '')
√
@else
@endif
|
| |
|
|
Amk |
Km |
Cm |
Eto |
Error |
No Result |
| |
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuamk']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuamk'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktukm']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktukm'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktucm']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktucm'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktueto']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktueto'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuerror']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktuerror'] != '')
√
@else
@endif
|
@if (isset($data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktunoresult']) && $data['hasilpemeriksaanttcmmtbxdrxpert_sewaktunoresult'] != '')
√
@else
@endif
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |
|
Mengetahui |
|
Tanda tangan pemeriksa |
Dokter PJ pemeriksaan Lab |
|
|
{!! $tandatangan !!} |
|
{!! $periksa->nmexcutor !!} |
{!! $periksa->nmdokter !!} |
| | |
| |
*) |
Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak |
|
****) |
Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate. Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|