@php $data = []; $data['keterangan'] = $periksa->keterangan; if (!empty($komponens)) { foreach ($komponens as $rows) { $key = trim($rows->komponen); if (!empty($key)) { if ($key == 'keterangan') { $data['keterangan'] .= $rows->isidata; } else { $data[$key] = $rows->isidata; } } } } @endphp @php if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'Mikroskopis'){ $j1 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif (Xpert)'){ $j2 = '√'; $j1 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM XDR (Xpert)'){ $j3 = '√'; $j2 = ' '; $j1 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif (Truenat)'){ $j4 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j1 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'TCM MTB Rif INH (BDMAX)'){ $j5 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j1 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'PCR Open System'){ $j6 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j1 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'LPA lini 1'){ $j7 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j1 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'LPA lini 2'){ $j8 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j1 = ' '; $j9 = ' '; $j10 = ' '; } else if (isset($data['id_jenispemeriksaantb']) && $data['id_jenispemeriksaantb'] == 'Biakan'){ $j9 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j1 = ' '; $j10 = ' '; } else { $j10 = '√'; $j2 = ' '; $j3 = ' '; $j4 = ' '; $j5 = ' '; $j6 = ' '; $j7 = ' '; $j8 = ' '; $j9 = ' '; $j1 = ' '; } if (isset($data['tekslokasianatomi']) && $data['tekslokasianatomi'] != ''){ $p2 = '√'; $p1 = ' '; } else { $p1 = '√'; $p2 = ' '; } @endphp

Barcode NIK

Barcode TBC.05

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

TBC.05

INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes

:

{!! $periksa->nmrs !!}

Nama Dokter Pengirim

:

{!! $periksa->klinisi !!}

Kode Fasyankes

:

{!! $periksa->ruangan_id !!}

No. Rekam Medis

:

{!! $periksa->noregister !!}

Nama Terduga

:

{!! $periksa->nmpasien !!}

No. Telp. Pasien

:

{!! $periksa->tlppasien !!}

No. Induk Kependudukan

:

{{$nik}}

No. BPJS

:

{{$bpjs}}

Jenis Kelamin

:

@if ($periksa->jkpasien == 'L') √ @else   @endif

Laki - Laki

@if ($periksa->jkpasien != 'L') √ @else   @endif

Perempuan

Umur

:

{!! $periksa->usia !!}

Alamat Lengkap

:

{!! $periksa->alamatpasien !!}

Kabupaten / Kota

:

{!! $periksa->getPasien->kota ?? '-' !!}

Jenis Terduga / Pasien TBC

Provinsi

:

{!! $periksa->getPasien->keterangan ?? '-' !!}

@if (isset($data['inlineCheckbox1']) && $data['inlineCheckbox1'] != '') √ @else   @endif

TBC SO

@if (isset($data['inlineCheckbox2']) && $data['inlineCheckbox2'] != '') √ @else   @endif

TBC RO

@if (isset($data['inlineCheckbox3']) && $data['inlineCheckbox3'] != '') √ @else   @endif

Anak

@if (isset($data['inlineCheckbox4']) && $data['inlineCheckbox4'] != '') √ @else   @endif

HIV

@if (isset($data['inlineCheckbox5']) && $data['inlineCheckbox5'] != '') √ @else   @endif

DM

No. Identitas Sediaan

Lama Riwayat Pengobatan Terduga / Pasien TBC

{{$data['id_noidsediaan'] ?? ''}}

@php if (isset($data['id_lamariwayatpengobatantb']) && $data['id_lamariwayatpengobatantb'] == 'Riwayat Pengobatan < 5 tahun'){ $rw1 = ' '; $rw2 = '√'; } else { $rw2 = ' '; $rw1 = '√'; } echo $rw1; @endphp

Riwayat Pengobatan >=5 tahun

Tanggal pengambilan contoh uji

:

{{ $data['id_tanggalpengambilancontohuji'] ?? ''}}

{!! $rw2 !!}

Riwayat Pengobatan < 5tahun

Tanggal pengiriman contoh uji

:

{{ $data['id_tanggalpengirimancontohuji'] ?? ''}}

Tanda tangan pengambilan contoh uji

:

Alasan Pemeriksaan :

@php if (isset($data['id_alasanpemeriksaan']) && $data['id_alasanpemeriksaan'] == 'Diagnosis TBS'){ $d2 = ' '; $d1 = '√'; $d3 = ' '; } else if (isset($data['id_alasanpemeriksaan']) && $data['id_alasanpemeriksaan'] == 'Diagnosis Baseline TBC'){ $d1 = ' '; $d2 = '√'; $d3 = ' '; } else { $d1 = ' '; $d3 = '√'; $d2 = ' '; } echo $d1; @endphp

Diagnosis TBC

{!! $d2 !!}

Diagnosis Baseline TBC

Jenis Pemeriksaan

Lokasi Anatomi

{!! $d3 !!}

Akhir Pengobatan

{!! $j1 !!}

Mikroskopis

{!! $p1 !!}

Paru

Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up)

{!! $j2 !!}

TCM MTB Rif (Xpert)

{!! $p2 !!}

Ekstraparu

Bulan ke :

{!! $data['id_bulankemajuantbfollow'] ?? '' !!}

{!! $j3 !!}

TCM CDR (Xpert)

Lokasi :

{!! $data['id_ekstraparu'] ?? '' !!}

Pemeriksaan ulang ke- :

{!! $j4 !!}

TCM MTB Rif (Truenant)

Bulan ke :

{!! $data['id_bulanpemeriksaanulang'] ?? '' !!}

{!! $j5 !!}

TCM (MTB (Rif INH (BDMAX)

Pemeriksaan setelah selesai pengobatan :

{!! $j6 !!}

PCR Open System

Bulan ke :

{!! $data['id_bulanpemeriksaansetelahselesai'] ?? '' !!}

{!! $j7 !!}

LPA lini 1

No. Reg. TBC/TBC RO Fasyankes

:

{!! $data['id_noregfasyankes'] ?? '' !!}

{!! $j8 !!}

LPA lini 2

No. Reg. TBC/TBC RO Kota

:

{!! $data['id_noregkota'] ?? '' !!}

{!! $j9 !!}

Biakan

{!! $j10 !!}

Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah tanda V pada kotak)

Contoh Uji

Nanah lendir

Bercak darah

Air Liur

@if (isset($data['id_contohuji']) && $data['id_contohuji'] == 'Dahak') √ @else   @endif

Dahak

Sewaktu / Pagi

@if (isset($data['inlineCheckbox6']) && $data['inlineCheckbox6'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox7']) && $data['inlineCheckbox7'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox8']) && $data['inlineCheckbox8'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['id_contohuji']) && $data['id_contohuji'] != 'Dahak') √ @else   @endif

Lainnya : {!! $data['id_contohujilainnya'] ?? '' !!}

Sewaktu / Pagi

@if (isset($data['inlineCheckbox9']) && $data['inlineCheckbox9'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox10']) && $data['inlineCheckbox10'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox11']) && $data['inlineCheckbox11'] != '') √ @else   @endif

* Lingkari yang sesuai

Malang, {{$tanggal}}

{{$periksa->klinisi}}

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : .....

Contoh uji *)

Tanggal Hasil Dilaporkan

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)

{!! $data['hasilpemeriksaantmikroskopis_tglsewaktu'] ?? '' !!} {!! $data['hasilpemeriksaantmikroskopis_tglpagi'] ?? '' !!}

+++

++

+

1-9 ***)

Neg

{!! $data['hasilpemeriksaantmikroskopis_mikroskopissewaktu'] ?? '' !!}

Sewaktu

@if (isset($data['inlineCheckbox35']) && $data['inlineCheckbox35'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox36']) && $data['inlineCheckbox36'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox37']) && $data['inlineCheckbox37'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox38']) && $data['inlineCheckbox38'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox39']) && $data['inlineCheckbox39'] != '') √ @else   @endif

{!! $data['hasilpemeriksaantmikroskopis_mikroskopispagi'] ?? '' !!}

Pagi

@if (isset($data['inlineCheckbox40']) && $data['inlineCheckbox40'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox41']) && $data['inlineCheckbox41'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox42']) && $data['inlineCheckbox42'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox43']) && $data['inlineCheckbox43'] != '') √ @else   @endif

@if (isset($data['inlineCheckbox45']) && $data['inlineCheckbox45'] != '') √ @else   @endif

Mengetahui

Tanda tangan pemeriksa

Dokter PJ pemeriksaan Lab

{!! $tandatangan !!}

{!! $periksa->nmexcutor !!}

{!! $periksa->nmdokter !!}

*)

Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak

**)

Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM dan Biakan : beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai

****)

Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan