Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di RSUD DR.Saiful Anwar malang serta setuju untuk

1. Memberikan keterangan tentang rowayat penyakit dan kesehatannya
2. Menjalani pemeriksaan fisik
3. Menjalani pemeriksaan penunjang
4. Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang dibutuhkan terkain dengan perawatan pasien
5. Memenuhi semua persyaratan adminitrasi yang diperlukan
6. Mentaati seluruh peraturan yang ditetapkan RSUD Dr.Saiful Anwar Malang
7. Bersediamengganti peralatan yang hilang (peralatan makan, minum , sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam ruang rawat inap pasien) akibat kelalaian pasien dan keluarga.

*Bersedia menanggung biaya apabila naik kelas