Asesmen Kebutuhan Fungsional

Makan (Feeding) :

0 = Tidak mampu | 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll | 2 = Mandiri

Mandi (Bathing) :

0 = Tergantung orang lain | 1 = Mandiri

Perawatan diri (Grooming):

0 = Membutuhkan bantuan orang lain | 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur

Berpakaian (Dressing) :

0 = Tergantung orang lain | 1 = Sebagian dibantu (Misal mengancing baju) | 2 = Mandiri

Buang air kecil (Bladder) :

0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol | 1 = Kadang Inkontinensia (1x24 jam) | 2 = Kontinensia (Teratur)

Buang air besar (Bowel) :

0 = Inkontinensia (Tidak teratur atau perlu enema) | 1 = Kadang Inkontinensia (1x seminggu) | 2 = Kontinensia (Teratur)

Penggunaan Toilet :

0 = Tergantung bantuan orang lain | 1 = Kadang Inkontensia (1x seminggu) | 2 = Mandiri

Transfer :

0 = Tidak mampu | 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 Orang) | 2 = Bantuan kecil (1 Orang) | 3 = Mandiri

Mobilitas :

0 = Immobile (Tidak mampu) | 1 = Menggunakan kursi roda | 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang | 3 = Mandiri (Meskipun menggunakan alat bantu)

Naik turun Tangga :

0 = Tidak mampu | 1 = Membutuhkan bantuan (Alat bantu) | 2 = Mandiri

Total Score :

Interpretasi Hasil
0-4 : Ketergantungan total
5-8 : Ketergantungan Berat
9-11 : Ketergantungan Sedang
12-19 : Ketergantungan Ringan
20 : Mandiri