1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien(melalui leaflet/banner dan atau petugas).

2. Persetujuan Pelayanan : Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Dr. Saiful Anwar dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar, dokter dan perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X ray, pemberna dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutunkan persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Akses Informasi Kesehatan : Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.

4. Rahasia Kedokteran : Saya setuju RSUD Dr. Saiful Anwar Malang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian.

5. Membuka Rahasia Kedokteran : Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
   

   1. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan asuhan kepada saya

   2. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya

   3. Anggota keluarga saya / Pihak yang diberikan wewenang :

6. Privasi : Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk menjaga. privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

7. Barang Pribadi : Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar, dan saya menyetujuijika membawanya maka RSUD Dr. Saiful Anwar tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

8. Pengajuan keluhan : Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

9. Kewajiban Pembayaran : Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali ataupun sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan jaminan atau pribadi.Apabilaasuransikesehatanswasta atau program pemerintan menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

10. Rumah Sakit Pendidikan : Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Saiful Anwar merupakan rumah sakit pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya dan saya menyetujui bahwa mereka berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang di bawah supervisi dokter penanggung jawab pasien (DPJP).

11. Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya akan mematuhi ketentuan untuk tidak mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar/video dokumen dan aktivitas pelayanan selama di RS tanpa persetujuan RS.

12. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang diperlukan.

Saya menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.