SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama		:
Alamat (Sesuai KTP)		:
Umur		:	Th
Pekerjaan		:
No Telp / HP		:
Dengan ini menyatakan :
Nama Pasien		:
Alamat		:
No. RM / No. Billing		:
Tgl MRS / Tgl KRS		:
Tempat Layanan		:
Adalah benar masih mempunyai tanggungan biaya sejumlah Rp. ( '.$dengan_huruf.' )'; ?>
Adapun tanggungan tersebut akan kami selesaikan dalam waktu hari.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,				Malang, Tgl,
Petugas Loket				Yang membuat pernyataan
( )				( )
Keterangan :
Lembar 1	: Bagian Tagihan - Sub. Bag. Penerimaan & Pendapatan
Lembar 2	: Pasien / Penangung Jawab Pasien
Lembar 3	: Tempat Layanan