query('SELECT * from m_provinsi order by idprovinsi ASC'); $opsi_provinsi = ''; if($KDPROVINSI != null){ $ss = $db->query('SELECT * from m_kota where idprovinsi = '.$KDPROVINSI.' order by idkota ASC'); $KOTA = (array_key_exists('KOTA', $_GET)) ? $_GET['KOTA'] : null; $opsi_kota = ''; } if($KOTA != null){ $ss = $db->query('SELECT * from m_kecamatan where idkota = '.$KOTA.' order by idkecamatan ASC'); $opsi_kecamatan = ''; $js_opsi_kecamatan = preg_replace("/\"/","\\\"",$opsi_kecamatan); } if($KDKECAMATAN != null) { $ss = $db->query('SELECT * from m_kelurahan where idkecamatan = '.$KDKECAMATAN.' order by idkelurahan ASC'); $opsi_kelurahan = ''; $js_opsi_kelurahan = preg_replace("/\"/","\\\"",$opsi_kelurahan); } // GET STATUS $ss = $db->query('SELECT * from m_status_pasien order by id_status ASC'); $opsi_status = ''; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ if((isset($m_pasien) && $m_pasien->STATUS == $ds['id_status']) || (array_key_exists('STATUS', $_GET) && $_GET['STATUS'] == $ds['id_status'])): $sel = "Checked"; else: $sel = ''; endif; $opsi_status .= '

'.$ds['nama_status'].'

'; } // GET AGAMA $ss = $db->query('SELECT * from m_agama_pasien order by id_agama ASC'); $input_agama_lain = ''; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ if((isset($m_pasien) && $m_pasien->AGAMA == $ds['id_agama']) || (array_key_exists('AGAMA', $_GET) && $_GET['AGAMA'] == $ds['id_agama'])): $sel = "Checked"; else: $sel = ''; endif; $opsi_agama .= '

'.$ds['nama_agama'].'

'; } // GET PENDIDIKAN $ss = $db->query('SELECT * from m_pendidikan_pasien order by id_pendidikan ASC'); $opsi_pendidikan = '';$arr_pendidikan = []; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ if((isset($m_pasien) && $m_pasien->PENDIDIKAN == $ds['id_pendidikan']) || (array_key_exists('PENDIDIKAN', $_GET) && $_GET['PENDIDIKAN'] == $ds['id_pendidikan'])): $sel = "Checked"; else: $sel = ''; endif; $arr_pendidikan[$ds['id_pendidikan']] = $ds['nama_pendidikan']; $opsi_pendidikan .= '

'.$ds['nama_pendidikan'].'

'; } $ss = $db->query('SELECT * from m_bahasa order by IDXBAHASA ASC'); $opsi_bahasa = ''; $ss = $db->query('SELECT * from m_suku order by IDXSUKU ASC'); $opsi_suku = ''; $ss = $db->query('SELECT * from m_pekerjaan order by IDXPEKERJAAN ASC'); $arr_pekerjaan = array(''=>'--pilih--'); $PEKERJAAN = (array_key_exists('PEKERJAAN', $_GET)) ? $_GET['PEKERJAAN'] : null; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ $arr_pekerjaan[$ds['nmpekerjaan']] = $ds['nmpekerjaan']; } $ss = $db->query('SELECT * from m_disabilitas'); $arr_disabilitas = array(''=>'--pilih--'); $DISABILITAS = (array_key_exists('DISABILITAS', $_GET)) ? $_GET['DISABILITAS'] : null; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ $arr_disabilitas[$ds['kode_disabilitas']] = $ds['nama_disabilitas']; } $ss = $db->query('SELECT * from m_hubunganpasien'); $arr_hubungan = array(''=>'--pilih--'); $hubungan_penanggungjawab = (array_key_exists('hubungan_penanggungjawab', $_GET)) ? $_GET['hubungan_penanggungjawab'] : null; foreach($ss->fetchAll() as $ds){ $arr_hubungan[$ds['nama_hubpasien']] = $ds['nama_hubpasien']; } ?> TEMPAT : null) ; $tgl_lahir = (array_key_exists('TGLLAHIR', $_GET) && !empty($_GET['TGLLAHIR'])) ? $_GET['TGLLAHIR'] : ( (isset($m_pasien)) ? date('d/m/Y', strtotime($m_pasien->TGLLAHIR)) : null) ; $arr_kebangsaan = ['WNI'=>'WNI','WNA'=>'WNA']; ?>

DATA PASIEN

No KTP

Dokumen KTP

Pilih File KTP

Dokumen KK

Pilih File KK

Nama Lengkap Pasien

Tempat, Tanggal Lahir

Umur

Alamat Sekarang

Alamat KTP

Bahasa

Kebangsaan

Provinsi

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Kelurahan

No Telepon / HP

No Telepon Rumah

No Telepon Kantor / HP

No SIM

No PASPOR

Isi Identitas Orangtua

Tidak

Nama Ayah Kandung

Nama Ibu Kandung

Pendidikan Ayah

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Pasien / Orang Tua

Nama Penanggung Jawab

Hubungan Dengan Pasien

Alamat

No Telepon / HP

Jenis Kelamin

> Laki-laki

> Perempuan

Status Perkawinan

Pendidikan

Agama

Kepercayaan

Contoh: Tidak ingin diperiksa oleh dokter laki-laki

Disabilitas

Tidak

Hambatan Berkomunikasi

> Ya

> Tidak