PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP
Yang Mengantar
Hubungan dengan Pasien
Tekanan Darah
mmHg
E
Suhu
oC
V
Nadi
x/m
m
RR
x/m
GCS
TB
cm
BB
kg
Nilai
Kesadaran:
Cara Masuk :
Berjalan ?
Kursi Roda ?
Brankar
Datang dari :
Admission
IGD
Poli
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis Saat Masuk
Alasan Masuk :
- Riwayat Medis
- Pernah Masuk RS
Ya
Tidak
- Medical
- Bedah
- Alergi :
Ashma
Hay Fever/bersin-bersin
Eksim
Gatal-gatal
Makanan
Obat
Lainnya
Riwayat Injuri/Kecelakaan/Kasus Ortopedi
Kebiasaan :
- Makan
- Perilaku
- Hygiene
- Aktivitas
- Tidur
Eliminasi :
- BAB
- BAK
PENGOBATAN
Nama Obat
Dosis
Frekuensi
Lama Pemberian
Dosis Terakhir yang Diberikan
COPING
Riwayat Sosial :
Respon :
Gangguan Kooperatif Lainnya
Komunikasi :
Gangguan Bingung Lainnya
Dampak Masuk RS :
(sedih, cemas, menangis, dll)
Status Pernikahan :
Tempat Tinggal :
Sendiri
Dengan
Keluarga
Menumpang
Penampungan
Kebutuhan Khusus :
Kursi Roda
Kruk
Lainnya
Riwayat Keluarga :
DM
Kanker
Hipertensi
Jantung
TBC
Anemia
Lainnya
Konsumsi Alkohol/Narkoba :
Tidak
Ya, Jenis
Sejak
Merokok :
Tidak
Ya, Jumlah per hari
Sejak
Berhenti sejak
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Tidak Beresiko ? Umur: =65 Th atau = 3 Th ? Gizi Buruk ? Inkontinensia ? Gangguan Neuro/Ortopedi ? Peny. Kardiovaskuler ? Pengaruh Analgetik/Hipnotik ? Kelemahan ? Bingung ? Gangguan Penglihatan ? Keterbatasan Mobilisasi ? Riwayat Pingsan/Jatuh ? Lainnya
PENGKAJIAN SISTEM TUBUH
Respiratori
Normal
Nyeri
Batuk
Dyspnoe
Sputum
Penjelasan
Sirkulasi
Normal
Edema
Perdarahan
Syncope
Palpitasi
Murmur
Pacemaker
Penjelasan
Nutrisi
Eliminasi
Bowel
Bladder
Integumen
Reproduksi
Aktifitas seksual
Jumlah Anak
Kontrasepsi
Aktifitas
Normal
Lemah
Kram
Nyeri Ekstrimitas
Kontraktur
Nyeri Otot
Deformitas
Arthritis
Amputasi
Penjelasan
Rasa Nyaman
Jelaskan nyeri yang dirasakan
Yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri