simrs-jatim/ranap/form_general_consent.php

<h3 class="text-center">FORM PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM <br> (GENERAL CONSENT)</rp></h3>
<form method="post" id="dokumen_form" enctype="multipart/form-data">
	<input type="hidden" name="input[IDXF2]" value="<?php echo $IDXF2;?>" />
	<input type="hidden" name="input[IDXRANAP]" id="idx_kajian" value="<?php echo $id_admission;?>" />
	<input type="hidden" name="input[NOMR]" id="nomr_kajian" value="<?php echo $nomr;?>" />
	<input type="hidden" name="input[TANGGALMASUK]" value="<?php echo $masukrs;?>" />
	<div class="row text-left mt-5">
		<div class="col-md-12 col-lg-12 pl-5">
			<ol>
				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Hak dan Kewajiban sebagai pasien :</strong> Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
						bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar
						telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien(melalui
					leaflet/banner dan atau petugas).</p>
				</li>
				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Persetujuan Pelayanan :</strong> Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di
						RSUD Dr. Saiful Anwar dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD
						Dr. Saiful Anwar, dokter dan perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
						asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan
						melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai
						pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini
						mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X ray, pemberna
						dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif
						lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
						membutunkan persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
					laboratorium atau pemeriksaan patologi.</p>
				</li>
				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Akses Informasi Kesehatan :</strong> Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang
						merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada
					pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.</p>
				</li>
				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Rahasia Kedokteran :</strong> Saya setuju RSUD Dr. Saiful Anwar Malang wajib menjamin
						kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan,
						pendidikan maupun penelitian.
					</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Membuka Rahasia Kedokteran :</strong> 
						Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
						dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada : <br>
						<ol type="a" class="pl-4">
							<li>
								<p class="text-justify">Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan asuhan kepada
								saya</p>
							</li>
							<li>
								<p class="text-justify">Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
								menjamin pembiayaan saya</p>
							</li>
							<li>
								<p>Anggota keluarga saya / Pihak yang diberikan wewenang :</p>
								<ul>
									<li>
										<input type="text" name="c1" class="form-control mb-3" width="50%">
									</li>
									<li>
										<input type="text" name="c2" class="form-control">
									</li>
								</ul>
							</li>
						</ol>
					</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Privasi :</strong> Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk menjaga. privasi
					dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Barang Pribadi :</strong>  Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
						diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Dr. Saiful
						Anwar, dan saya menyetujuijika membawanya maka RSUD Dr. Saiful Anwar tidak
					bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Pengajuan keluhan :</strong>   Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang
						adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
						terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai
					prosedur yang ada.</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Kewajiban Pembayaran :</strong>  Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali ataupun sebagai
						pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya
						wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan
						jaminan atau pribadi.Apabilaasuransikesehatanswasta atau program pemerintan
						menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
						memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan
						Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung
						jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang
						memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung
						jawab untuk membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian
						hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada
						perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
					membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong>Rumah Sakit Pendidikan :</strong> Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Saiful Anwar merupakan
						rumah sakit pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan
						profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat
						dalam perawatan saya dan saya menyetujui bahwa mereka berpartisipasi dalam perawatan
					saya sepanjang di bawah supervisi dokter penanggung jawab pasien (DPJP).</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong></strong> Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya akan mematuhi ketentuan untuk tidak
						mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar/video dokumen dan aktivitas pelayanan
					selama di RS tanpa persetujuan RS.</p>
				</li>

				<li>
					<p class="text-justify"><strong></strong> Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua
						tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada
						saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi gawat darurat (IGD), termasuk
						semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
						diperlukan.
					</p>
				</li>
			</ol>
			<p>Saya menyetujui setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa
			paksaan dan dengan kesadaran penuh.</p>
			<div class="row mt-5">
				<div class="col">
					<label>Malang, <input type="text" name="tgl_tercatat" value="<?php echo(date('d-m-Y')) ?>" readonly class="form-control"></label>
					
				</div>
			</div>

			<div class="row mt-3">
				<div class="col-md-3">
					<label>Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab
					</label>
					<input type="text" name="penanggung_jawab" class="form-control mt-5" placeholder="">
				</div>
				<div class="col-md-3">
					<label>Pemberi Informasi</label>
					<input type="text" name="pemberi_informasi" class="form-control mt-5" >
				</div>
				<div class="col-md-3">
					<label>Saksi 1 (Keluarga / Pengantar)</label>
					<input type="text" name="saksi1" class="form-control mt-5" >
				</div>
				<div class="col-md-3">
					<label>Saksi II (Petugas Selain yang Menerima Pendaftaran Pasien)</label>
					<input type="text" name="saksi2" class="form-control mt-4" >
				</div>
			</div>
		</div>

		<div class="row mt-5">
			<div class="col-md-4"></div>
			<div class="col-md-4"><button type="submit" class="btn btn-primary ">S I M P A N</button>
			</div>
			<div class="col-md-4"></div>
		</div>
	</div>
</form>
<script type="text/javascript">
</script>