simrs-jatim/ranap/form_f1_3.php

<h3 class="text-center">SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP</h3>
<form method="post" id="dokumen_form" enctype="multipart/form-data">
  <input type="hidden" name="input[IDXF2]" value="<?php echo $IDXF2;?>" />
  <input type="hidden" name="input[IDXRANAP]" id="idx_kajian" value="<?php echo $id_admission;?>" />
  <input type="hidden" name="input[NOMR]" id="nomr_kajian" value="<?php echo $nomr;?>" />
  <input type="hidden" name="input[TANGGALMASUK]" value="<?php echo $masukrs;?>" />
  <div class="row text-left">
    <div class="col-md-9 col-lg-9 mt-5">
      <div class="form-group">
        <label >Nama</label>
        <div class="control">
          <input  type="text" name="input[nama]" class="form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Umur</label>
        <div class="control">
          <input  type="number" name="input[umur]" class="form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Jenis Kelamin</label>
        <div class="control">
          <div class="form-check">
            <div class="row"> 
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[jk]" id="jk1" value="L" >
                <label class="form-check-label" for="jk1">
                  Laki-Laki
                </label>
              </div>

              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[jk]" id="jk2" value="P" >
                <label class="form-check-label" for="jk2">
                  Perempuan
                </label>
              </div>
            </div>
            
          </div>
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Alamat</label>
        <div class="control">
          <textarea name="input[alamat]" class="form-control" placeholder="Alamat"></textarea>
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >KTP/SIM/Paspor</label>
        <div class="control">
          <input  type="text" name="input[no_identitas]" class="form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Bertindak Untuk</label>
        <div class="control">
          <div class="form-check">
            <div class="row"> 
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak1" value="Diri Sendiri" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak1">
                  Diri Sendiri
                </label>
              </div>
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak2" value="Istri" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak2">
                  Istri
                </label>
              </div>
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak3" value="Suami" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak3">
                  Suami
                </label>
              </div>
            </div>

            <div class="row"> 
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak4" value="Anak" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak4">
                  Anak
                </label>
              </div>
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak5" value="Orang tua" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak5">
                  Orang tua
                </label>
              </div>
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[bertinda_untuk]" id="bertindak6" value="Wali/Kurator" >
                <label class="form-check-label" for="bertindak6">
                  Wali/Kurator
                </label>
              </div>
            </div>            
          </div>
        </div>
      </div>

      <p class="mt-2">Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap di RSUD DR.Saiful Anwar malang serta setuju untuk</p>
      <ol class="pl-5">
        <li>Memberikan keterangan tentang rowayat penyakit dan kesehatannya</li>
        <li>Menjalani pemeriksaan fisik</li>
        <li>Menjalani pemeriksaan penunjang</li>
        <li>Mendapatkan tindakan medis non operatif serta tindakan perawatan yang dibutuhkan terkain dengan perawatan pasien</li>
        <li>Memenuhi semua persyaratan adminitrasi yang diperlukan</li>
        <li>Mentaati seluruh peraturan yang ditetapkan RSUD Dr.Saiful Anwar Malang</li>
        <li>Bersediamengganti peralatan yang hilang (peralatan makan, minum , sprei, selimut dan lain-lain yang terdaftar dalam ruang rawat inap pasien) akibat kelalaian pasien dan keluarga.</li>
      </ol>

      <div class="form-group">
        <label >Nama Pasien</label>
        <div class="control">
          <input  type="text" name="input[nama_pasien]" class="form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Tgl lahir /  Umur</label>
        <div class="control">
          <input  type="text" name="input[nama_pasien]" class="mask-date-default datepicker-default form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Jenis Kelamin</label>
        <div class="control">
          <div class="form-check">
            <div class="row"> 
              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[jk_pasien]" id="jk_pasien1" value="L" >
                <label class="form-check-label" for="jk_pasien1">
                  Laki-Laki
                </label>
              </div>

              <div class="col-md-3">
                <input class="form-check-input" type="radio" name="input[jk_pasien]" id="jk_pasien2" value="P" >
                <label class="form-check-label" for="jk_pasien2">
                  Perempuan
                </label>
              </div>
            </div>
            
          </div>
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Alamat</label>
        <div class="control">
          <textarea name="input[alamat_pasien]" class="form-control" placeholder="Alamat"></textarea>
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >No Rekam Medik</label>
        <div class="control">
          <input  type="text" name="input[nomr_pasien]" class="form-control">
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Hak Kelas Perawatan</label>
        <div class="control">
          <select name="input[hak_kelas]" class="form-control">
            <option value="I">I</option>
            <option value="II">II</option>
            <option value="III">III</option>
          </select>
        </div>
      </div>

      <div class="form-group">
        <label >Kelas Perawatan yang diinginkan</label>
        <div class="control">
          <select name="input[hak_kelas]" class="form-control">
            <option value="I">I</option>
            <option value="II">II</option>
            <option value="III">III</option>
          </select>
        </div>
      </div>

      <p class="pl-4" style="font-style: italic; font-weight: bold;">*Bersedia menanggung biaya apabila naik kelas</p>      

      <div class="form-group">
        <div class="control">
          <button class="btn btn-primary mt-5">S I M P A N</button>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>
<script type="text/javascript">
</script>