| PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111 Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110 Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id |

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

1.

Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien (melalui leaflet/banner dan atau petugas). Saya berhak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar, mendapatkan informasi yang cukup tentang keadaan kesehatan, rencana tindakan, manfaat, risiko, alternatif tindakan, serta biaya yang akan timbul. Saya berkewajiban memberikan informasi kesehatan yang jujur dan lengkap kepada tenaga kesehatan, mematuhi aturan rumah sakit, serta memenuhi kewajiban pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.

2.

Persetujuan Pelayanan : Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Dr. Saiful Anwar dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar, dokter dan perawat serta tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X-ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. | Akses Informasi Kesehatan : Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini, sesuai kebutuhan pelayanan.
4. | Rahasia Kedokteran : Saya setuju RSUD Dr. Saiful Anwar Malang wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian, sesuai ketentuan yang berlaku.

5.

Membuka Rahasia Kedokteran : Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
a) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan asuhan kepada saya;
b) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya;
c) Anggota keluarga saya : {{ if eq (len .Relatives) 0 }} .......................................... {{ else }}

{{ range $i, $name := .Relatives }} {{ if lt $i 2 }}
- {{ $name }}
{{ end }} {{ end }}

{{ end }}
Saya memahami bahwa pembukaan rahasia ini hanya sejauh yang diperlukan untuk tujuan perawatan, pembiayaan atau administrasi yang terkait.

6. | Privasi : Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, serta membatasi akses terhadap informasi yang tidak berkepentingan.
7. | Barang Pribadi : Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar. Jika saya tetap membawa dan terjadi kehilangan, kerusakan atau pencurian, maka RSUD Dr. Saiful Anwar tidak bertanggung jawab atas hal tersebut, kecuali bila ada perjanjian tertulis yang menyatakan lain.
8. | Pengajuan Keluhan : Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara pengajuan keluhan sesuai prosedur yang ada di rumah sakit.

9.

Kewajiban Pembayaran : Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali ataupun sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan jaminan atau pribadi. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.

10.

Rumah Sakit Pendidikan : Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Saiful Anwar merupakan rumah sakit pendidikan yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya dan saya menyetujui bahwa mereka berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang di bawah supervisi dokter penanggung jawab pasien (DPJP).

11. | Selama Dalam Perawatan : Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya akan mematuhi ketentuan untuk tidak mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar/video dokumen dan aktivitas pelayanan selama di RS tanpa seizin rumah sakit.
12. | Penegasan Kepercayaan : Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang diperlukan.

Saya menyetujui setiap pernyataan dalam formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan.

Malang, {{ .Date }}

Pasien/keluarga/ penanggung jawab ....................................... {{ .Responsible }} | Pemberi Informasi ....................................... {{ .Informant }} | Saksi I ....................................... {{ .Witness1 }} | Saksi II ....................................... {{ .Witness2 }}