+ 
+ |
+
+
+ SURAT RENCANA KONTROL
+
+
+ RSUD dr. Saiful Anwar
+
+ |
+ + No. : {{ .Number }} + | +
|
+
+ Kepada Yth
+
+ |
+
+
+ {{ .Doctor_Name }}
+
+
+ Sp./Sub. {{ .DstUnit_Name }}
+
+ |
+
| + No.Kartu + | +: | ++ {{ .CardNumber }} + | +
| + Nama Peserta + | +: | ++ {{ .Name }} + | +
| + Tgl.Lahir + | +: | ++ {{ .BirthDate }} + | +
| + Diagnosa + | +: | ++ {{ .Diagnose }} + | +
| + Rencana Kontrol + | +: | ++ {{ .PlanDate }} + | +
| + | + | Mengetahui: | +
| + | + | + |
| Tgl. Cetak: {{ .PrintDate }} | ++ | {{ .ResponsibleDoctor_Name }} | +
|
+
+ |
+
+
+ PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
+
+
+ RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
+
+
+ TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
+
+
+ Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
+
+ Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110
+ Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
+ Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id
+ |
+
+ 
+ |
+
| 1. | ++ Hak dan Kewajiban sebagai pasien : + Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses + pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar telah + mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien + (melalui leaflet/banner dan atau petugas). Saya berhak mendapatkan + pelayanan kesehatan sesuai standar, mendapatkan informasi yang cukup + tentang keadaan kesehatan, rencana tindakan, manfaat, risiko, + alternatif tindakan, serta biaya yang akan timbul. Saya berkewajiban + memberikan informasi kesehatan yang jujur dan lengkap kepada tenaga + kesehatan, mematuhi aturan rumah sakit, serta memenuhi kewajiban + pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku. + | +
| 2. | ++ Persetujuan Pelayanan : + Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Dr. + Saiful Anwar dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada + RSUD Dr. Saiful Anwar, dokter dan perawat serta tenaga kesehatan + lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang + dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik + radiologi dan/atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter + yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup + seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X-ray, + pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, + intravena dan prosedur invasif lainnya), produk farmasi dan + obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan + persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan + laboratorium atau pemeriksaan patologi. + | +
| 3. | ++ Akses Informasi Kesehatan : + Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya + untuk memeriksa dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya + kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah + sakit ini, sesuai kebutuhan pelayanan. + | +
| 4. | ++ Rahasia Kedokteran : + Saya setuju RSUD Dr. Saiful Anwar Malang wajib menjamin kerahasiaan + informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, + pendidikan maupun penelitian, sesuai ketentuan yang berlaku. + | +
| 5. | +
+ Membuka Rahasia Kedokteran :
+ Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
+ kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
+ a) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan + asuhan kepada saya; + b) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak + lain yang menjamin pembiayaan saya; + c) Anggota keluarga saya : + {{ if eq (len .Relatives) 0 }} + .......................................... +{{ else }} +
Saya memahami bahwa pembukaan rahasia ini hanya sejauh yang + diperlukan untuk tujuan perawatan, pembiayaan atau administrasi yang + terkait. + |
+
| 6. | ++ Privasi : + Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk menjaga + privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, serta + membatasi akses terhadap informasi yang tidak berkepentingan. + | +
| 7. | ++ Barang Pribadi : + Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak + diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan + di RSUD Dr. Saiful Anwar. Jika saya tetap membawa dan terjadi + kehilangan, kerusakan atau pencurian, maka RSUD Dr. Saiful Anwar tidak + bertanggung jawab atas hal tersebut, kecuali bila ada perjanjian + tertulis yang menyatakan lain. + | +
| 8. | ++ Pengajuan Keluhan : + Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya + tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik + yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata + cara pengajuan keluhan sesuai prosedur yang ada di rumah sakit. + | +
| 9. | ++ Kewajiban Pembayaran : + Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali ataupun sebagai pasien, + bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka + saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan + ketentuan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan jaminan atau pribadi. + Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung + pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk + memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang + diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian + pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak + ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan + untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung + jawab untuk membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan, + atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan + rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, + maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan + tindakan medis dari RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. + | +
| 10. | ++ Rumah Sakit Pendidikan : + Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Saiful Anwar merupakan rumah sakit + pendidikan yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa + kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka + mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya dan saya + menyetujui bahwa mereka berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang + di bawah supervisi dokter penanggung jawab pasien (DPJP). + | +
| 11. | ++ Selama Dalam Perawatan : + Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya akan mematuhi ketentuan + untuk tidak mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar/video dokumen dan + aktivitas pelayanan selama di RS tanpa seizin rumah sakit. + | +
| 12. | ++ Penegasan Kepercayaan : + Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan + kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, + diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat + jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan + penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang + diperlukan. + | +
| + Malang, {{ .Date }} + | +
|
+
+ Pasien/keluarga/
+
+ penanggung jawab +
+ .......................................
+
+
+
+ {{ .Responsible }}
+
+ |
+
+
+
+ Pemberi Informasi
+
+
+
+ .......................................
+
+
+
+ {{ .Informant }}
+
+ |
+
+
+
+ Saksi I
+
+
+
+ .......................................
+
+
+
+ {{ .Witness1 }}
+
+ |
+
+
+
+ Saksi II
+
+
+
+ .......................................
+
+
+
+ {{ .Witness2 }}
+
+ |
+