feat (resume): wip
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dpurbosakti
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<meta charset="UTF-8" />
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<title>General Consent</title>
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body {
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padding: 2rem 3rem;
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}
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table {
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width: 100%;
|
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|
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}
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||||
td {
|
||||
vertical-align: top;
|
||||
}
|
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.border-table, .border-table td, .border-table th {
|
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|
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}
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}
|
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.data-label {
|
||||
width: 9rem;
|
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}
|
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.data-colon {
|
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width: 0.1234rem;
|
||||
}
|
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<body style="font-family: Arial, sans-serif; line-height: 1.4">
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||||
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 13px">
|
||||
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||
</div>
|
||||
<div style="margin-top: 8px">
|
||||
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||
</div>
|
||||
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||
<div>Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id</div>
|
||||
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-rssa.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
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||||
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||
|
||||
<div style="
|
||||
text-align: center;
|
||||
font-weight: bold;
|
||||
font-size: 1rem;
|
||||
">
|
||||
IDENTITAS PASIEN
|
||||
</div>
|
||||
|
||||
|
||||
<table style="
|
||||
width: 100%;
|
||||
margin-top: 20px;
|
||||
border-collapse: collapse;
|
||||
">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 10rem;">
|
||||
No. RM
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Kelas
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
NIK
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>
|
||||
Ruang/Klinik
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
Nama
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>
|
||||
DPJP
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
|
||||
<tr />
|
||||
<td style="padding: 5px 0"></td>
|
||||
</tr>
|
||||
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
Tempat/Tanggal Lahir
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
Jenis Kelamin
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
No. Telepon
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||
<h1 style="
|
||||
text-align: center;
|
||||
font-weight: bold;
|
||||
font-size: 1rem;
|
||||
margin: 0;
|
||||
">
|
||||
RESUME MEDIS
|
||||
</h1>
|
||||
<p style="
|
||||
font-size: 0.7rem;
|
||||
margin: 0;
|
||||
text-align: center;
|
||||
"><i>Medical Discharge Summary</i></p>
|
||||
|
||||
|
||||
<p style="
|
||||
font-size: 0.7rem;
|
||||
margin-top: 1rem;
|
||||
"><i>(Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)</i></p>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Tanggal Masuk
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Tanggal Keluar
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Diagnosis Masuk
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Diagnosis Keluar
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 0.7rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th style="width: 1rem;">
|
||||
No
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Diagnosa
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Dasar Diagnosa
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Kode ICD-10
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
1
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
2
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
3
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Kajian Awal Medis</i></h4>
|
||||
<p style="
|
||||
font-size: 0.7rem;
|
||||
margin-top: 0rem;
|
||||
margin-bottom: 0.4rem;
|
||||
"><i>(Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)</i></p>
|
||||
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Keluhan Utama
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Riwayat Penyakit
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Pemeriksaan Penunjang</i></h4>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Pemeriksaan
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Tindakan Medis</i></h4>
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 0.4rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th style="width: 1rem;">
|
||||
No
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Tindakan
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Dasar Tindakan
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Kode ICD 9-CM
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
1
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
2
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
3
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<table style="margin: 0.7rem 0;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Keluhan Utama
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Konsultasi</i></h4>
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 0.4rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th style="width: 1rem;">
|
||||
No
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Konsultasi
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Jawaban Konsultasi
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
1
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
2
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>
|
||||
3
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Terapi</i></h4>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Alergi
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>
|
||||
Replace
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title" style="margin-top: 3rem;">Obat yang diberikan</i></h4>
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 0.4rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th>
|
||||
Terapi (Farmakologi & Non Farmakologi) Selawa Perawatan
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Terapi (Farmakologi & Non Farmakologi) Selawa Pulang
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
<h4 class="section-title">Kondisi saat Pulang</i></h4>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td class="data-label">
|
||||
Keluhan Utama
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||
</body>
|
||||
|
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</html>
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