logo
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110
Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id
 logo
IDENTITAS PASIEN
No. RM : {{ .MedicalRecord }} Ruang/Klinik : {{ .Unit }}
NIK : {{ .NIK }} Kelas : {{ .Class }}
Nama : {{ .Name }} DPJP : {{ .Doctor_Name }}
Tempat/Tanggal Lahir : {{ .BirthPlaceDate }}
Jenis Kelamin : {{ .Gender }}
No. Telepon : {{ .Phone }}

RESUME MEDIS

Medical Discharge Summary

(Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)

Tanggal Masuk : {{ .StartedAt }}
Tanggal Keluar : {{ .FinishedAt }}
Diagnosis Masuk : {{ .DiagnosisIn }}
Diagnosis Keluar : {{ .DiagnosisOut }}
{{ $dataLen := len .Diagnosis }} {{ if gt $dataLen 0 }} {{ range $index, $diagnosis := .Diagnosis }} {{ end }} {{ if eq $dataLen 1 }} {{ end }} {{ else }} {{ end }}
No Diagnosa Dasar Diagnosa Kode ICD-10
{{ if eq $index 0 }}1{{ else if eq $index 1 }}2{{ else if eq $index 2 }}3{{ else if eq $index 3 }}4{{ else if eq $index 4 }}5{{ else }}{{ $index }}{{ end }} {{ $diagnosis.DiagnosisName }} {{ $diagnosis.Basis }} {{ $diagnosis.ICD10 }}
2
1
2

Kajian Awal Medis

(Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)

Keluhan Utama : {{ .MainComplaint }}
Riwayat Penyakit : {{ .MedicalHistory }}
Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum : {{ .PhysicalExamination }}

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan : {{ .SupportingExamination }}

Tindakan Medis

{{ $dataLen := len .MedicalActions }} {{ if gt $dataLen 0 }} {{ range $index, $action := .MedicalActions }} {{ end }} {{ if eq $dataLen 1 }} {{ end }} {{ else }} {{ end }}
No Tindakan Dasar Tindakan Kode ICD 9-CM
{{ if eq $index 0 }}1{{ else if eq $index 1 }}2{{ else if eq $index 2 }}3{{ else if eq $index 3 }}4{{ else if eq $index 4 }}5{{ else }}{{ $index }}{{ end }} {{ $action.Action }} {{ $action.Basis }} {{ $action.ICD9 }}
2
1
2
Tindakan Medis : {{ .MedicalAction }}

Konsultasi

{{ $dataLen := len .Consultations }} {{ if gt $dataLen 0 }} {{ range $index, $consultation := .Consultations }} {{ end }} {{ if eq $dataLen 1 }} {{ end }} {{ else }} {{ end }}
No Konsultasi Jawaban Konsultasi
{{ if eq $index 0 }}1{{ else if eq $index 1 }}2{{ else if eq $index 2 }}3{{ else if eq $index 3 }}4{{ else if eq $index 4 }}5{{ else }}{{ $index }}{{ end }} {{ $consultation.Consultation }} {{ $consultation.ConsultationAnswer }}
2
1
2

Terapi

Alergi : {{ .Allergy}}

Obat yang diberikan

{{ $dataLen := len .Medications }} {{ if gt $dataLen 0 }} {{ range .Medications }} {{ end }} {{ if eq $dataLen 1 }} {{ end }} {{ else }} {{ end }}
Terapi (Farmakologi & Non Farmakologi) Selama Perawatan Terapi (Farmakologi & Non Farmakologi) Waktu Pulang
{{ .DuringTreatment }} {{ .AtDischarge }}
   
   
   

Kondisi saat Pulang

Kesadaran : {{ .ConsciousnessLevel }}
Tanda Vital

Vital sign

 :
{{ if and .BloodPressure (ne .BloodPressure "0/0") (ne .BloodPressure "") }} {{ else }} {{ end }} {{ if ne .BodyTemperature 0.0 }} {{ else }} {{ end }} {{ if ne .HeartRate 0.0 }} {{ else }} {{ end }}
Tekanan Darah

Blood Pressure

 : {{ .BloodPressure }} mmHg
Suhu

Temperatur

 : {{ .BodyTemperature }} C
Nadi

Pulse

 : {{ .HeartRate }} x/Menit
{{ if ne .RespirationRate 0.0 }} {{ else }} {{ end }}
Frekuensi Nafas

Respiratory rate

 : {{ .RespirationRate }} x/Menit
Skala Nyeri

Pain Scale

 : {{ .PainScale }}
Keadaan Keluar : {{ .ConditionOnDischarge }}
Cara Keluar

Patient discharge of hospital

 : {{ .DischargeMethod }}

INSTRUKSI UNTUK TINDAK LANJUT

Follow up Consultation to

Kontrol Ke

Follow up Consultation to
Fasyankes : {{ .ControlHealthcare }}
Tanggal : {{ .ControlDate }}
Klinik : {{ .ControlUnit }}

Dalam keadaan darurat dapat menghubungi

In case of emergencycontact

IGD

(Accident & Emergency Instalation)
Telepon

Phone

 : (0341) 362101

EDUKASI & RENCANA TINDAK LANJUT

Follow up plan (if necessary)

(bila diperlukan)
Malang, {{ .Date }}
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
({{ .Doctor_Name }})

*) Data dapat berubah setelah pasien pulang sesuai prosedur