logo
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110
Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id

Lembar Formulir Rawat Jalan
Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

I. Identitas Pasien No. RM : {{ .Repalcable }}
Nama Pasien : {{ .Repalcable }}
Tanggal Lahir : {{ .Repalcable }}
Aalamat : {{ .Repalcable }}
Telp / HP : {{ .Repalcable }}
Hubungan dengan Tertanggung : ☑ Suami / Istri    ▢ Anak
II. Diisi oleh Dokter SpKFR
Tanggal Pelayanan : {{ .Repalcable }}
Anamnesa : {{ .Repalcable }}
Pemeriksaan Fisik dan Uji Fungsi : {{ .Repalcable }}
Diagnosis Medis (ICD-10) : {{ .Repalcable }}
Diagnosis Fungsi (ICD-10) : {{ .Repalcable }}
Pemeriksaan Penunjang : {{ .Repalcable }}
Tata Laksana KFR (ICD 9 CM) : {{ .Repalcable }}
Anjuran : {{ .Repalcable }}
Evaluasi : {{ .Repalcable }}
Suspek Penyakit Akibat Kerja : ☑ Ya   ( {{ .Repalcable }} )
▢ Tidak
TTD Pasien Tempat & Tanggal
Cap dan TTD Dr. SpKFR
(........................................................) (........................................................)