Tanggal Terbit : {{ .Repalcable }}
No. RM : {{ .Repalcable }}
Nama : {{ .Repalcable }}
Tanggal Lahir : {{ .Repalcable }}

FORM A

Kajian Awal Medis:

☑ Kasus Dengan Penyakit Kronis, Katastropik (memerlukan Pembiayaan Tinggi), Terminal
▢ Status Fungsional Rendah, Kebutuhan Bantuan ADL(Activity Daily Living) Yang Tinggi

ASSESMEN:

IDENTIFIKASI MASALAH:

PERENCANAAN:

2025-10-08 16:06:22
GATOT SUBROTO,AMd.Kep