326 lines
12 KiB
HTML
326 lines
12 KiB
HTML
<html>
|
|
<head>
|
|
<meta charset="UTF-8" />
|
|
<title>General Consent</title>
|
|
</head>
|
|
<body
|
|
style="font-family: Arial, sans-serif; font-size: 12px; line-height: 1.4"
|
|
>
|
|
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
|
<tr>
|
|
<td style="text-align: center">
|
|
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
|
</td>
|
|
<td style="text-align: center">
|
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
|
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
|
</div>
|
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
|
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
|
</div>
|
|
<div style="font-size: 13px">
|
|
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 8px">
|
|
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
|
</div>
|
|
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
|
<div>Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id</div>
|
|
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
|
</td>
|
|
<td style="text-align: center">
|
|
<img src="logo-rssa.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<hr style="margin: 20px 0" />
|
|
|
|
<div
|
|
style="
|
|
text-align: center;
|
|
font-weight: bold;
|
|
font-size: 14px;
|
|
margin-bottom: 5px;
|
|
"
|
|
>
|
|
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM
|
|
</div>
|
|
<div style="text-align: center; font-size: 12px; margin-bottom: 20px">
|
|
(GENERAL CONSENT)
|
|
</div>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 3%; vertical-align: top; padding: 6px 4px">1.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Hak dan Kewajiban sebagai pasien :</b>
|
|
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
|
|
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Saiful Anwar telah
|
|
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien
|
|
(melalui leaflet/banner dan atau petugas). Saya berhak mendapatkan
|
|
pelayanan kesehatan sesuai standar, mendapatkan informasi yang cukup
|
|
tentang keadaan kesehatan, rencana tindakan, manfaat, risiko,
|
|
alternatif tindakan, serta biaya yang akan timbul. Saya berkewajiban
|
|
memberikan informasi kesehatan yang jujur dan lengkap kepada tenaga
|
|
kesehatan, mematuhi aturan rumah sakit, serta memenuhi kewajiban
|
|
pembayaran sesuai ketentuan yang berlaku.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">2.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Persetujuan Pelayanan :</b>
|
|
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUD Dr.
|
|
Saiful Anwar dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada
|
|
RSUD Dr. Saiful Anwar, dokter dan perawat serta tenaga kesehatan
|
|
lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang
|
|
dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik
|
|
radiologi dan/atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter
|
|
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
|
|
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk X-ray,
|
|
pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular,
|
|
intravena dan prosedur invasif lainnya), produk farmasi dan
|
|
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
|
|
persetujuan khusus/tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
|
|
laboratorium atau pemeriksaan patologi.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">3.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Akses Informasi Kesehatan :</b>
|
|
Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya
|
|
untuk memeriksa dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya
|
|
kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah
|
|
sakit ini, sesuai kebutuhan pelayanan.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">4.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Rahasia Kedokteran :</b>
|
|
Saya setuju RSUD Dr. Saiful Anwar Malang wajib menjamin kerahasiaan
|
|
informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan,
|
|
pendidikan maupun penelitian, sesuai ketentuan yang berlaku.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">5.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Membuka Rahasia Kedokteran :</b>
|
|
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
|
|
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
|
|
<br /><span style="margin-left: 10px"
|
|
>a) Dokter dan tenaga kesehatan lain yang turut merawat/memberikan
|
|
asuhan kepada saya;</span
|
|
>
|
|
<br /><span style="margin-left: 10px"
|
|
>b) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak
|
|
lain yang menjamin pembiayaan saya;</span
|
|
>
|
|
<br /><span style="margin-left: 10px"
|
|
>c) Anggota keluarga saya :
|
|
{{ if eq (len .Relatives) 0 }}
|
|
..........................................
|
|
{{ else }}
|
|
<ul style="margin:0; padding-left:40px;">
|
|
{{ range $i, $name := .Relatives }}
|
|
{{ if lt $i 2 }}
|
|
<li>{{ $name }}</li>
|
|
{{ end }}
|
|
{{ end }}
|
|
</ul>
|
|
{{ end }}</span
|
|
>
|
|
<br />Saya memahami bahwa pembukaan rahasia ini hanya sejauh yang
|
|
diperlukan untuk tujuan perawatan, pembiayaan atau administrasi yang
|
|
terkait.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">6.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Privasi :</b>
|
|
Saya memberi kuasa kepada RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk menjaga
|
|
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan, serta
|
|
membatasi akses terhadap informasi yang tidak berkepentingan.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">7.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Barang Pribadi :</b>
|
|
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
|
|
diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan
|
|
di RSUD Dr. Saiful Anwar. Jika saya tetap membawa dan terjadi
|
|
kehilangan, kerusakan atau pencurian, maka RSUD Dr. Saiful Anwar tidak
|
|
bertanggung jawab atas hal tersebut, kecuali bila ada perjanjian
|
|
tertulis yang menyatakan lain.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">8.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Pengajuan Keluhan :</b>
|
|
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
|
|
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
|
|
yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata
|
|
cara pengajuan keluhan sesuai prosedur yang ada di rumah sakit.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">9.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Kewajiban Pembayaran :</b>
|
|
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali ataupun sebagai pasien,
|
|
bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka
|
|
saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan
|
|
ketentuan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dengan jaminan atau pribadi.
|
|
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung
|
|
pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
|
|
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang
|
|
diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian
|
|
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
|
|
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan
|
|
untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung
|
|
jawab untuk membayarnya. Apabila saya tidak memberikan persetujuan,
|
|
atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan
|
|
rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,
|
|
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan
|
|
tindakan medis dari RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">10.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Rumah Sakit Pendidikan :</b>
|
|
Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Saiful Anwar merupakan rumah sakit
|
|
pendidikan yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa
|
|
kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka
|
|
mungkin berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya dan saya
|
|
menyetujui bahwa mereka berpartisipasi dalam perawatan saya sepanjang
|
|
di bawah supervisi dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">11.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Selama Dalam Perawatan :</b>
|
|
Selama dalam perawatan saya dan keluarga saya akan mematuhi ketentuan
|
|
untuk tidak mengambil, menyimpan, mengedarkan gambar/video dokumen dan
|
|
aktivitas pelayanan selama di RS tanpa seizin rumah sakit.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">12.</td>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding: 6px 4px">
|
|
<b>Penegasan Kepercayaan :</b>
|
|
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan
|
|
kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan,
|
|
diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat
|
|
jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan
|
|
penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
|
|
diperlukan.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<br /><br />
|
|
|
|
<div style="margin-top: 20px">
|
|
Saya menyetujui setiap pernyataan dalam formulir ini dan menandatangani
|
|
tanpa paksaan.
|
|
</div>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; margin-top: 40px; text-align: center">
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
Malang, {{ .Date }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<table
|
|
style="
|
|
width: 100%;
|
|
margin-top: 40px;
|
|
text-align: center;
|
|
border-collapse: collapse;
|
|
"
|
|
>
|
|
<tr style="height:160px; vertical-align:top;">
|
|
<td style="text-align:center; padding:0 10px;">
|
|
<div style="margin-top:10px; height:45px;">
|
|
Pasien/keluarga/<br>penanggung jawab
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top:20px; margin-bottom:20px;">
|
|
.......................................
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="height:20px;">
|
|
{{ .Responsible }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="text-align:center; padding:0 10px;">
|
|
<div style="margin-top:10px; height:45px;">
|
|
Pemberi Informasi
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top:20px; margin-bottom:20px;">
|
|
.......................................
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="height:20px;">
|
|
{{ .Informant }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="text-align:center; padding:0 10px;">
|
|
<div style="margin-top:10px; height:45px;">
|
|
Saksi I
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top:20px; margin-bottom:20px;">
|
|
.......................................
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="height:20px;">
|
|
{{ .Witness1 }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="text-align:center; padding:0 10px;">
|
|
<div style="margin-top:10px; height:45px;">
|
|
Saksi II
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top:20px; margin-bottom:20px;">
|
|
.......................................
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="height:20px;">
|
|
{{ .Witness2 }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
|
|
|
|
</table>
|
|
</body>
|
|
</html>
|