Perawat Pelaksana	:
Pengawas Pelaksana	:
Tindakan Selesai	:
Tindakan Belum	:
Jumlah	:
Prosentase Capaian	: %

             

No	Ruang	Waktu	Nama Pasien	Register	Perawat PPA	Uraian Tindakan	Status

Mengetahui

Ka-Ur / Ka-Tim / Ka-Jaga

ttd