Nama Pasien

No. RM

Data Subyektif :

Sumber Informasi

Auto-anamnesa

Hetero-anamnesa

Riwayat penyakit Sekarang

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan

Data Obyektif :

Pengkajian Resiko Jatuh

Get Up And Go Test
berjalan limbung sempoyongan	ya	tidak
memakai tripot / walker / tongkat	ya	tidak
menopang saat duduk/ pegangan kursi atau meja	ya	tidak

Keadaan Umum :

cukup kooperatif

gelisah, tidak kooperatif

lemah letargi

tidak sadar

jalan Nafas :

paten

snoring

gurgling

stridor

Pernafasan :

normal-adekuat

sesak, cepat dangkal

gasping

tidak bernafas

sirkulasi :

nadi kuat, reguler, akral hangat

nadi cepat, lemah, akral dingin

tidak teraba

Kesadaran :

Alert

Verbal

Pain

Unresponsive

Glasgow Coma Scale :

Eye Verbal Motor jumlah

Tanda-tanda vital :

Tensi mmHg - Nadi x/m - Suhu °C - RR x/m - SpO2 %

Berat Badan-(Kg) Tinggi Badan-(Cm)

SKALA NYERI WONG BAKER

0	2	4	6	8	10

Fungsi ADL

Mandiri

Bantuan Minimal

Total

Tidak boleh ada yang kosong

Masalah Keperawatan:

Diagnosa Medis

Nama Pasien

No Register

Pengkajian Keperawatan

"; } } //Tutup koneksi engine MySQL mysqli_close($open); ?>

No	Ruang	Tgl/jam	Subyektif	Obyektif	Diagnosa	action
$nomer	$ruang	$time_pengkajian	$subyektif	$obyektif	$diagnosa_medis

Pengkajian Kebidanan

No

Data Pasien

Data Suami

Riwayat Maternal

Diagnosa

Outcome

PPA

action

Nama	:
Umur	:
Register	:
Alamat	:
Pendidikan	:
Pekerjaan	:

Nama	:
Umur	:
Alamat	:
Pendidikan	:
Pekerjaan	:

HPHT	:
Riwayat KB	:
Riwayat ANC	:
Riwayat Persalinan	:

SMF Divisi :

Jenis Persalinan-

ACC DPJP -

mulai bius -

Kondisi Bayi

"; } ?>

®ister='>