Perawat Pelaksana	:
Pengawas Pelaksana	:
Tindakan Selesai	:
Tindakan Belum	:

             

No	Ruang	Waktu	Nama Pasien	Pengawas PPA	Perawat PPA	Uraian Tindakan	Status
			No RM :

Mengetahui

Ka-Ur / Ka-Tim / Ka-Jaga

ttd