| No | Indikator Supervisi | Ya | Tidak |
|---|---|---|---|
| PENERIMAAN ORDER | |||
| 1 | Data order dan identitas pasien diterima lengkap | ||
| 2 | Lokasi/tujuan dan kebutuhan pelayanan teridentifikasi dengan jelas | ||
| DISPATCH & PERSIAPAN | |||
| 3 | Tim ambulans merespon order sesuai ketentuan | ||
| 4 | Ambulans, alat medis, dan logistik siap operasional | ||
| 5 | Petugas menggunakan APD sesuai level | ||
| PENJEMPUTAN / PENERIMAAN PASIEN | |||
| 6 | Identifikasi pasien dilakukan dengan benar | ||
| 7 | Kondisi pasien dikaji sebelum transportasi | ||
| 8 | Pemindahan pasien ke ambulans sesuai prosedur keselamatan | ||
| TRANSPORTASI PASIEN | |||
| 9 | Monitoring pasien selama perjalanan dilakukan sesuai kebutuhan | ||
| 10 | Tindakan medis/keperawatan selama transportasi terdokumentasi | ||
| 11 | Keselamatan pasien terjaga selama perjalanan | ||
| SERAH TERIMA PASIEN | |||
| 12 | Serah terima pasien kepada petugas penerima / keluarga pasien dilakukan dengan lengkap | ||
| 13 | Dokumen dan informasi kondisi pasien disampaikan dengan benar | ||
| PENYELESAIAN ORDER | |||
| 14 | Dokumentasi pelayanan ambulans lengkap dan sesuai | ||
| 15 | Waktu pelayanan tercatat lengkap pada sistem/formulir | ||
| 16 | Pembayaran terselesaikan (pasien Umum) / Berkas Klaim BPJS Lenkap (pasien BPJS) | ||
| 17 | Ambulans sudah dilakukan didekontaminasi dan kembali dalam kondisi siap operasional | ||