🚑 Form Input Pasien Ambulans Emergensi 119 RSSA
Tanggal & Jam
Register Ambulans
No RM
🔍
Nama Penelpon
No. Penelpon
Atribut
...
By.
An.
Sdr.
Nn.
Tn.
Ny.
Nama Pasien
JK
...
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Posisi Pasien (Saat Ditemukan)
Lantai
Pilih
Lantai
Di Kamar Tidur
Di Ruang Tamu
Di Kamar Mandi
Di Ruang Lain:
Keluhan Utama
Kesadaran
...
Sadar
Tidak Sadar
Gelisah
Kategori
...
Trauma
Non Trauma
Order Type
🟢 Pending Order
🟡 Non Emergency
🔴 True Emergency
Pernafasan
Sesak
Tidak Sesak
Batuk
Tidak Batuk
Suhu Tubuh
Demam
Tidak
Kondisi Bahaya
Ada
Tidak
Keterbatasan Gerak
Tangan
Kaki
Semua Anggota Gerak
Tidak Ada Keterbatasan
Berat Badan
Kg
Nyeri / Luka
Nyeri
Tidak Nyeri
Lokasi Nyeri
Informasi Lain
🎯 Tujuan
-- Pilih Tujuan --
RFDK – Rumah ke Faskes Dalam Kota
F-FDK – Fasilitas Umum ke Faskes Dalam Kota
AFDK – Antar Faskes Dalam Kota
AFLK – Antar Faskes Luar Kota
PDK – Pulang Dalam Kota
PLK – Pulang Luar Kota
Detail Tujuan
Persetujuan Biaya
Setuju
Tidak
Nominal Biaya
Rp
Validasi Pelayanan
Petugas Penerima
Reset
Simpan Pasien
Cek RM
Masukkan RM
🔍 Cek RM