📄 FORM PERMINTAAN PASIEN AMBULANS 119

Data tidak ditemukan
👤 IDENTITAS PASIEN
Nama:
Tgl Lahir:
Usia:
Jenis Kelamin:
Alamat:
📋 REGISTRASI
No RM:
Register Ambulans:
Nama Penelpon:
No Penelpon:
🚑 STATUS ORDER
Tanggal & Jam Order:
Status Order:
Status Fase Ambulans:
= 6) { echo 'Selesai'; } else { echo 'Predispatch'; } ?>
Kondisi Awal Pasien (Pre Dispatch)
Keluhan Utama:
Kesadaran:
Pernafasan:
Posisi Pasien Ditemukan:
Keterbatasan:
Nyeri:
Lokasi Nyeri:
Kategori:
Suhu:
Bahaya:
BB: Kg
'Rumah ke Faskes Dalam Kota', 'F-FDK' => 'Fasilitas Umum ke Faskes Dalam Kota', 'AFDK' => 'Antar Faskes Dalam Kota', 'AFLK' => 'Antar Faskes Luar Kota', 'PDK' => 'Pulang Dalam Kota', 'PLK' => 'Pulang Luar Kota', ]; $tujuan = $order['tujuan'] ?? '-'; ?>
Tujuan dan Biaya
Tujuan :
Detail Tujuan :
Persetujuan Biaya :
KIE Estimasi Biaya : Rp
Validasi & Petugas
Validasi Pelayanan :
Petugas Predispatch :
________________
tanda tangan
Nama Pemesan :
Nomor WA: