✏️ Edit

📄 FORM PERMINTAAN PASIEN AMBULANS 119

🚫 ORDER DIBATALKAN
Data tidak ditemukan
Identitas Pasien
Nama
:
Tgl Lahir
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Data Registrasi
Nomor Rekam Medik
:
Register Ambulans
:
Nama Penelpon
:
No Penelpon
:
Status Permintaan
Tanggal & Jam Order
:
Status Kegawatan
:
Status Fase Ambulans
:
= 6) { echo 'Selesai'; } else { echo 'Predispatch'; } ?>
Kondisi Awal Pasien (Pre Dispatch)
Keluhan Utama:
Kesadaran:
Pernafasan: Sesak:
Batuk:
Posisi Pasien Ditemukan: 'Kamar Tidur', 'ruang_tamu' => 'Ruang Tamu', 'kamar_mandi' => 'Kamar Mandi', ]; $hasil = ''; if ($lokasi == 'lainnya' && !empty($lainnya)) { $hasil = ucwords($lainnya); } elseif (!empty($lokasi)) { $hasil = $mapLokasi[$lokasi] ?? ucwords($lokasi); } if (!empty($lantai)) { $hasil .= ($hasil ? ' - ' : '') . 'Lantai ' . $lantai; } echo $hasil ?: '-'; ?>
'Tangan', 'kaki' => 'Kaki', 'semua' => 'Semua Anggota Gerak', 'normal' => 'Tidak Ada Keterbatasan' ]; $ket = $order['keterbatasan'] ?? null; ?>
Keterbatasan Gerak:
Nyeri:
Lokasi Nyeri:
Kategori Pasien:
Suhu: 'Demam', 'tidak_demam' => 'Tidak Demam' ]; echo $mapSuhu[$suhu] ?? '-'; ?>
Kondisi Bahaya:
BB: Kg
'Rumah ke Faskes Dalam Kota', 'F-FDK' => 'Fasilitas Umum ke Faskes Dalam Kota', 'AFDK' => 'Antar Faskes Dalam Kota', 'AFLK' => 'Antar Faskes Luar Kota', 'PDK' => 'Pulang Dalam Kota', 'PLK' => 'Pulang Luar Kota', ]; $tujuan = $order['tujuan'] ?? '-'; ?>
Tujuan dan Biaya
Tujuan :
Detail Tujuan :
Persetujuan Biaya :
KIE Estimasi Biaya : Rp
Informasi Lain :
Validasi & Petugas
Validasi Pelayanan :
Petugas Predispatch :
Tanda Tangan Pemesan
Nama
:
No. WA
: