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<html>
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<head>
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<meta charset="UTF-8" />
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<title>General Consent</title>
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<style>
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||||
padding: 2rem 3rem;
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||||
}
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|
||||
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|
||||
}
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|
||||
vertical-align: top;
|
||||
}
|
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|
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|
||||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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||||
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||
</div>
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||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 13px">
|
||||
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||
</div>
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||||
<div style="margin-top: 8px">
|
||||
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||
</div>
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||||
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||
<div>Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id</div>
|
||||
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-rssa.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||
|
||||
<div style="position: relative;">
|
||||
<h1 style="
|
||||
text-align: center;
|
||||
font-weight: bold;
|
||||
font-size: 1rem;
|
||||
margin: 0;
|
||||
">
|
||||
Protokol Terapi
|
||||
</h1>
|
||||
<p style="
|
||||
margin: 0;
|
||||
text-align: center;
|
||||
">Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
|
||||
</p>
|
||||
<div style="padding-inline: 0.5rem;text-align: center;border: 1px solid black;position: absolute;right: 0;top: 0;">
|
||||
Terapi Ke <br><br>
|
||||
{{ .Repalcable }}
|
||||
</div>
|
||||
</div>
|
||||
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 2rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
No RM
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Nama Pasien
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Tanggal Lahir
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Diagnosa
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Permintaan Terapi
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Frekuensi Terapi
|
||||
</td>
|
||||
<td style="padding-left: 0.5rem;">
|
||||
2 x Per Minggu      
|
||||
Evaluasi: 1 Bulan
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Target Terapi
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Waktu Mencapai Target
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th style="width: 2rem;">
|
||||
NO
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Tanggal
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Dokter
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Fisioterapi
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Terapi Wicara
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Okupansi Terapi
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
Ortotik Prostetik
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
PSM
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
TTD Pasien
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
1
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
2
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
3
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
4
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
5
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
6
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
7
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||
8
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;width: 7rem;">
|
||||
Evaluasi
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Rencana Selanjutnya
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td></td>
|
||||
<td style="width: 15rem;">
|
||||
Malang,<br>
|
||||
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td></td>
|
||||
<td style="height: 10rem;width: 15rem;">
|
||||
(........................................................)
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||
</body>
|
||||
|
||||
</html>
|
||||
@@ -0,0 +1,217 @@
|
||||
<html>
|
||||
|
||||
<head>
|
||||
<meta charset="UTF-8" />
|
||||
<title>General Consent</title>
|
||||
<style>
|
||||
body {
|
||||
padding: 2rem 3rem;
|
||||
}
|
||||
table {
|
||||
width: 100%;
|
||||
border-collapse: collapse
|
||||
}
|
||||
td {
|
||||
vertical-align: top;
|
||||
}
|
||||
.border-table, .border-table td, .border-table th {
|
||||
border: 1px solid black;
|
||||
}
|
||||
.section-title {
|
||||
margin-top: 1rem;
|
||||
margin-bottom: 0rem;
|
||||
}
|
||||
.data-label {
|
||||
width: 9rem;
|
||||
}
|
||||
.data-colon {
|
||||
width: 0.1234rem;
|
||||
}
|
||||
</style>
|
||||
</head>
|
||||
|
||||
<body style="font-family: Arial, sans-serif; line-height: 1.4">
|
||||
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 13px">
|
||||
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||
</div>
|
||||
<div style="margin-top: 8px">
|
||||
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||
</div>
|
||||
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||
<div>Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id</div>
|
||||
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
No RM:
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Nama Pasien
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;">
|
||||
Diagnosa
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 7rem;min-height: 6rem;">
|
||||
Permintaan Terapi
|
||||
</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<th rowspan="2" style="width: 17rem;">
|
||||
PELAKSANAAN PROGRAM
|
||||
</th>
|
||||
<th rowspan="2">
|
||||
Tanggal
|
||||
</th>
|
||||
<th colspan="3">
|
||||
TTD
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<th>
|
||||
PASIEN
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
DOKTER
|
||||
</th>
|
||||
<th>
|
||||
TERAPIS
|
||||
</th>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">1. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">2. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">3. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">4. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">5. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">6. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">7. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">8. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">9. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">10. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">11. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">12. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">13. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">14. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">15. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">16. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">17. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">18. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">19. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">20. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
|
||||
|
||||
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td></td>
|
||||
<td style="width: 15rem;">
|
||||
Tempat & Tanggal<br>
|
||||
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td></td>
|
||||
<td style="width: 15rem;">
|
||||
(.................................................)
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||
</body>
|
||||
|
||||
</html>
|
||||
@@ -0,0 +1,241 @@
|
||||
<html>
|
||||
|
||||
<head>
|
||||
<meta charset="UTF-8" />
|
||||
<title>General Consent</title>
|
||||
<style>
|
||||
body {
|
||||
padding: 2rem 3rem;
|
||||
}
|
||||
table {
|
||||
width: 100%;
|
||||
border-collapse: collapse
|
||||
}
|
||||
td {
|
||||
vertical-align: top;
|
||||
}
|
||||
.border-table,
|
||||
.border-table td,
|
||||
.border-table th {
|
||||
border: 1px solid black;
|
||||
}
|
||||
.section-title {
|
||||
margin-top: 1rem;
|
||||
margin-bottom: 0rem;
|
||||
}
|
||||
.data-label {
|
||||
width: 9rem;
|
||||
}
|
||||
.data-colon {
|
||||
width: 0.1234rem;
|
||||
}
|
||||
</style>
|
||||
</head>
|
||||
|
||||
<body style="font-family: Arial, sans-serif; line-height: 1.4">
|
||||
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center">
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||
</div>
|
||||
<div style="font-size: 13px">
|
||||
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||
</div>
|
||||
<div style="margin-top: 8px">
|
||||
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||
</div>
|
||||
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||
<div>Email: rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id</div>
|
||||
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||
|
||||
<div style="position: relative;">
|
||||
<h1 style="
|
||||
text-align: center;
|
||||
font-weight: bold;
|
||||
font-size: 1rem;
|
||||
margin: 0;
|
||||
">
|
||||
Lembar Formulir Rawat Jalan <br> Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
|
||||
</h1>
|
||||
</div>
|
||||
|
||||
<div style="
|
||||
margin-top: 1.5rem;
|
||||
border: 1px solid black;
|
||||
padding: 0.3rem;
|
||||
">
|
||||
<table style="margin-top: 0.3rem;margin-bottom: 0.3rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 19rem;"><b>I. Identitas Pasien</b></td>
|
||||
<td style="width: 4rem;">No. RM</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 10rem; height: 1.5rem;">
|
||||
Nama Pasien
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Tanggal Lahir
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Aalamat
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Telp / HP
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Hubungan dengan Tertanggung
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>
|
||||
☑ Suami / Istri
|
||||
  
|
||||
▢ Anak
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
</div>
|
||||
|
||||
|
||||
<div style="
|
||||
margin-top: 1.5rem;
|
||||
border: 1px solid black;
|
||||
padding: 0.3rem;
|
||||
">
|
||||
<table style="margin-top: 0.3rem;margin-bottom: 0.3rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 19rem;"><b>II. Diisi oleh Dokter SpKFR</b></td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
<table>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="width: 14rem; height: 1.5rem;">
|
||||
Tanggal Pelayanan
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Anamnesa
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Pemeriksaan Fisik dan Uji Fungsi
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Diagnosis Medis (ICD-10)
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Diagnosis Fungsi (ICD-10)
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Pemeriksaan Penunjang
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Tata Laksana KFR (ICD 9 CM)
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Anjuran
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Evaluasi
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||
Suspek Penyakit Akibat Kerja
|
||||
</td>
|
||||
<td class="data-colon">: </td>
|
||||
<td>
|
||||
☑ Ya   ( {{ .Repalcable }} )
|
||||
|
||||
<br>
|
||||
▢ Tidak
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
</div>
|
||||
|
||||
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="text-align: center;">
|
||||
TTD Pasien
|
||||
</td>
|
||||
<td style="text-align: center;">
|
||||
Tempat & Tanggal<br>
|
||||
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||
<tr>
|
||||
<td style="height: 10rem;text-align: center;">
|
||||
(........................................................)
|
||||
</td>
|
||||
<td style="height: 10rem;text-align: center;">
|
||||
(........................................................)
|
||||
</td>
|
||||
</tr>
|
||||
</table>
|
||||
|
||||
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||
</body>
|
||||
|
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</html>
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