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<html>
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<meta charset="UTF-8" />
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<title>General Consent</title>
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padding: 2rem 3rem;
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vertical-align: top;
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<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
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<tr>
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<td style="text-align: center">
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</td>
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<td style="text-align: center">
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<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
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|
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
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</div>
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<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
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||||||
|
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
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</div>
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<div style="font-size: 13px">
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|
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
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</div>
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<div style="margin-top: 8px">
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Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
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</div>
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<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
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<div>Email: [email protected]</div>
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<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
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|
</td>
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<td style="text-align: center">
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<img src="logo-rssa.png" alt="logo" style="height: 70px" />
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</td>
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</tr>
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</table>
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<hr style="margin: 20px 0" />
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<div style="position: relative;">
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<h1 style="
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text-align: center;
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font-weight: bold;
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font-size: 1rem;
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margin: 0;
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">
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|
Protokol Terapi
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</h1>
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<p style="
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margin: 0;
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text-align: center;
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|
">Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
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|
</p>
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|
<div style="padding-inline: 0.5rem;text-align: center;border: 1px solid black;position: absolute;right: 0;top: 0;">
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|
Terapi Ke <br><br>
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{{ .Repalcable }}
|
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|
</div>
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|
</div>
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<table class="border-table" style="margin-top: 2rem;">
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|
<tr>
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||||||
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<td style="width: 7rem;">
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|
No RM
|
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</td>
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<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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|
<tr>
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||||||
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<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Nama Pasien
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|
</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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|
<tr>
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<td style="width: 7rem;">
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||||||
|
Tanggal Lahir
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</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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|
<tr>
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||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Diagnosa
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</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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|
<tr>
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||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Permintaan Terapi
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||||||
|
</td>
|
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Frekuensi Terapi
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td style="padding-left: 0.5rem;">
|
||||||
|
2 x Per Minggu      
|
||||||
|
Evaluasi: 1 Bulan
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Target Terapi
|
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|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
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|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Waktu Mencapai Target
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||||||
|
</td>
|
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
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<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
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|
<tr>
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<th style="width: 2rem;">
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|
NO
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|
</th>
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|
<th>
|
||||||
|
Tanggal
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|
</th>
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|
<th>
|
||||||
|
Dokter
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||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
Fisioterapi
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
Terapi Wicara
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
Okupansi Terapi
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
Ortotik Prostetik
|
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|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
PSM
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
TTD Pasien
|
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|
</th>
|
||||||
|
</tr>
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|
<tr>
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||||||
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<td style="height: 3rem;text-align: center;">
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||||||
|
1
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|
</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
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||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
2
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
3
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||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
4
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|
</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
5
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|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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||||||
|
<tr>
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||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
6
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|
</td>
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||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
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||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
7
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|
</td>
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|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 3rem;text-align: center;">
|
||||||
|
8
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|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
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||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;width: 7rem;">
|
||||||
|
Evaluasi
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Rencana Selanjutnya
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td></td>
|
||||||
|
<td style="width: 15rem;">
|
||||||
|
Malang,<br>
|
||||||
|
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td></td>
|
||||||
|
<td style="height: 10rem;width: 15rem;">
|
||||||
|
(........................................................)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||||
|
</body>
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||||||
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||||||
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</html>
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@@ -0,0 +1,217 @@
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<html>
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<head>
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||||||
|
<meta charset="UTF-8" />
|
||||||
|
<title>General Consent</title>
|
||||||
|
<style>
|
||||||
|
body {
|
||||||
|
padding: 2rem 3rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
table {
|
||||||
|
width: 100%;
|
||||||
|
border-collapse: collapse
|
||||||
|
}
|
||||||
|
td {
|
||||||
|
vertical-align: top;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.border-table, .border-table td, .border-table th {
|
||||||
|
border: 1px solid black;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.section-title {
|
||||||
|
margin-top: 1rem;
|
||||||
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margin-bottom: 0rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
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.data-label {
|
||||||
|
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|
||||||
|
}
|
||||||
|
.data-colon {
|
||||||
|
width: 0.1234rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
</style>
|
||||||
|
</head>
|
||||||
|
|
||||||
|
<body style="font-family: Arial, sans-serif; line-height: 1.4">
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||||||
|
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="text-align: center">
|
||||||
|
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td style="text-align: center">
|
||||||
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||||
|
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||||
|
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="font-size: 13px">
|
||||||
|
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="margin-top: 8px">
|
||||||
|
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||||
|
<div>Email: [email protected]</div>
|
||||||
|
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
No RM:
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Nama Pasien
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;">
|
||||||
|
Diagnosa
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 7rem;min-height: 6rem;">
|
||||||
|
Permintaan Terapi
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
<table class="border-table" style="margin-top: 1rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<th rowspan="2" style="width: 17rem;">
|
||||||
|
PELAKSANAAN PROGRAM
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th rowspan="2">
|
||||||
|
Tanggal
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th colspan="3">
|
||||||
|
TTD
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
PASIEN
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
DOKTER
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
<th>
|
||||||
|
TERAPIS
|
||||||
|
</th>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">1. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">2. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">3. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">4. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">5. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">6. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">7. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">8. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">9. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">10. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">11. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">12. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">13. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">14. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">15. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">16. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">17. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">18. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">19. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 2rem;padding-left: 0.5rem;">20. {{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td><td></td><td></td><td></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td></td>
|
||||||
|
<td style="width: 15rem;">
|
||||||
|
Tempat & Tanggal<br>
|
||||||
|
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td></td>
|
||||||
|
<td style="width: 15rem;">
|
||||||
|
(.................................................)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||||
|
</body>
|
||||||
|
|
||||||
|
</html>
|
||||||
@@ -0,0 +1,241 @@
|
|||||||
|
<html>
|
||||||
|
|
||||||
|
<head>
|
||||||
|
<meta charset="UTF-8" />
|
||||||
|
<title>General Consent</title>
|
||||||
|
<style>
|
||||||
|
body {
|
||||||
|
padding: 2rem 3rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
table {
|
||||||
|
width: 100%;
|
||||||
|
border-collapse: collapse
|
||||||
|
}
|
||||||
|
td {
|
||||||
|
vertical-align: top;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.border-table,
|
||||||
|
.border-table td,
|
||||||
|
.border-table th {
|
||||||
|
border: 1px solid black;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.section-title {
|
||||||
|
margin-top: 1rem;
|
||||||
|
margin-bottom: 0rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.data-label {
|
||||||
|
width: 9rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
.data-colon {
|
||||||
|
width: 0.1234rem;
|
||||||
|
}
|
||||||
|
</style>
|
||||||
|
</head>
|
||||||
|
|
||||||
|
<body style="font-family: Arial, sans-serif; line-height: 1.4">
|
||||||
|
<table style="width: 100%; border-collapse: collapse">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="text-align: center">
|
||||||
|
<img src="logo-1.png" alt="logo" style="height: 70px" />
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td style="text-align: center">
|
||||||
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||||
|
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="font-size: 14px; font-weight: bold">
|
||||||
|
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="font-size: 13px">
|
||||||
|
TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div style="margin-top: 8px">
|
||||||
|
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 MALANG 65111
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
<div>Telp. (0341) 362101, Fax. (0341) 362110</div>
|
||||||
|
<div>Email: [email protected]</div>
|
||||||
|
<div>Website: www.rsudsaifulanwar.jatimprov.go.id</div>
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<hr style="margin: 20px 0" />
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="position: relative;">
|
||||||
|
<h1 style="
|
||||||
|
text-align: center;
|
||||||
|
font-weight: bold;
|
||||||
|
font-size: 1rem;
|
||||||
|
margin: 0;
|
||||||
|
">
|
||||||
|
Lembar Formulir Rawat Jalan <br> Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
|
||||||
|
</h1>
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="
|
||||||
|
margin-top: 1.5rem;
|
||||||
|
border: 1px solid black;
|
||||||
|
padding: 0.3rem;
|
||||||
|
">
|
||||||
|
<table style="margin-top: 0.3rem;margin-bottom: 0.3rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 19rem;"><b>I. Identitas Pasien</b></td>
|
||||||
|
<td style="width: 4rem;">No. RM</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
<table>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 10rem; height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Nama Pasien
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Tanggal Lahir
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Aalamat
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Telp / HP
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Hubungan dengan Tertanggung
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>
|
||||||
|
☑ Suami / Istri
|
||||||
|
  
|
||||||
|
▢ Anak
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="
|
||||||
|
margin-top: 1.5rem;
|
||||||
|
border: 1px solid black;
|
||||||
|
padding: 0.3rem;
|
||||||
|
">
|
||||||
|
<table style="margin-top: 0.3rem;margin-bottom: 0.3rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 19rem;"><b>II. Diisi oleh Dokter SpKFR</b></td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
<table>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="width: 14rem; height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Tanggal Pelayanan
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Anamnesa
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Pemeriksaan Fisik dan Uji Fungsi
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Diagnosis Medis (ICD-10)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Diagnosis Fungsi (ICD-10)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Pemeriksaan Penunjang
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Tata Laksana KFR (ICD 9 CM)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Anjuran
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Evaluasi
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>{{ .Repalcable }}</td></tr>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 1.5rem;">
|
||||||
|
Suspek Penyakit Akibat Kerja
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td class="data-colon">: </td>
|
||||||
|
<td>
|
||||||
|
☑ Ya   ( {{ .Repalcable }} )
|
||||||
|
|
||||||
|
<br>
|
||||||
|
▢ Tidak
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
</div>
|
||||||
|
|
||||||
|
<table style="margin-top: 2rem;">
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="text-align: center;">
|
||||||
|
TTD Pasien
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td style="text-align: center;">
|
||||||
|
Tempat & Tanggal<br>
|
||||||
|
Cap dan TTD Dr. SpKFR
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
<tr><td style="height: 6rem;"></td></tr>
|
||||||
|
<tr>
|
||||||
|
<td style="height: 10rem;text-align: center;">
|
||||||
|
(........................................................)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
<td style="height: 10rem;text-align: center;">
|
||||||
|
(........................................................)
|
||||||
|
</td>
|
||||||
|
</tr>
|
||||||
|
</table>
|
||||||
|
|
||||||
|
<div style="height: 3rem;"></div>
|
||||||
|
</body>
|
||||||
|
|
||||||
|
</html>
|
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